·科學(xué)在一定程度上是自由發(fā)揮的產(chǎn)物。本質(zhì)上說，科研要靠個(gè)人的想象力、創(chuàng)造力，靠合理的管理體制，及促進(jìn)良性競爭的社會(huì)環(huán)境。
(相關(guān)資料圖)
做科學(xué)研究，應(yīng)該是超越功利取向和目標(biāo)的。作為科學(xué)家，一定要做自己喜歡做的事情，這樣累一點(diǎn)、苦一點(diǎn)、時(shí)間長一點(diǎn)、付出多一點(diǎn)，才不會(huì)有計(jì)較。至于最終會(huì)產(chǎn)生一個(gè)什么結(jié)果，文章發(fā)到什么級(jí)別的雜志，都是順理成章的事情。
這就是我的科學(xué)觀，或者說是我做科研的哲學(xué)觀?？蒲械氖∈浅Ｒ姷氖拢鲎约河袩崆榈氖虑?，即使失敗了，你也不會(huì)太氣餒，再重新來過或者重新找一個(gè)方向。
我一開始的專業(yè)是流行病學(xué)，屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。但我一直把流行病學(xué)視為方法學(xué)，有點(diǎn)像統(tǒng)計(jì)學(xué)，算是介于臨床醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)之間的一個(gè)學(xué)科。這對我后來的研究起到非常直接的作用，我用它作為研究工具，來回答我們所面臨的臨床問題，尤其是婦產(chǎn)科方面的問題。
當(dāng)年在上海醫(yī)科大學(xué)，就是現(xiàn)在的復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)的時(shí)候我想要做分子、細(xì)胞這些實(shí)驗(yàn)室的東西，后來一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，轉(zhuǎn)換了一個(gè)新領(lǐng)域。我記得那天去實(shí)驗(yàn)室找老師，說我要做畢業(yè)實(shí)習(xí)，有半年的時(shí)間，想到你的實(shí)驗(yàn)室來。老師說他已經(jīng)有其他學(xué)生了，婦幼衛(wèi)生教研室好像還有實(shí)習(xí)名額，你可以到那邊去看看。
我想反正是畢業(yè)實(shí)習(xí)，將來做什么也不一定，就到婦幼衛(wèi)生那邊去了。我記得我的指導(dǎo)老師是蔡文瑋教授，她在婦幼領(lǐng)域做得非常好。我在半年的時(shí)間里學(xué)了太多太多的東西，于是就一下子扎進(jìn)去了。
畢業(yè)后我去了國婦嬰（中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院），后來到美國去讀博士，讀的還是流行病學(xué)的博士，但一直是跟婦幼、尤其是婦產(chǎn)科緊密結(jié)合，用流行病學(xué)的工具來解答婦產(chǎn)科的臨床問題。后來所謂“張氏產(chǎn)程”或者“新產(chǎn)程”，就是臨床與方法學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。
這個(gè)故事是怎么來的呢？
我博士畢業(yè)之后，上世紀(jì)90年代，那個(gè)時(shí)候開始有無痛分娩，無痛分娩是很好的技術(shù)，解決了產(chǎn)婦生產(chǎn)的疼痛問題。但是也有一個(gè)副作用，有一部分產(chǎn)婦會(huì)有下肢麻木和無法屏氣的現(xiàn)象。另一方面，在90年代的美國，產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率也在上升。臨床醫(yī)生把這兩個(gè)現(xiàn)象聯(lián)系起來，是不是無痛分娩導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的增加？這成為一個(gè)需要研究的臨床問題。
于是，臨床醫(yī)生就想做隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但是這個(gè)蠻難做的，譬如說，當(dāng)產(chǎn)婦來醫(yī)院的時(shí)候，因?yàn)橐婚_始不是很痛，她可以接受隨機(jī)分配，但到非常痛的時(shí)候，她就更傾向于無痛分娩。這樣一來，隨機(jī)臨床試驗(yàn)就很難做下去，結(jié)果也沒法比。
我就開始研究這個(gè)臨床問題。當(dāng)時(shí)正好有一個(gè)機(jī)會(huì)，夏威夷是美國陸海空三軍的一個(gè)非常大的基地，那里有一個(gè)很大的軍隊(duì)醫(yī)院，每年大約有3000個(gè)孕婦分娩，醫(yī)院全都是軍隊(duì)里面的人，醫(yī)生是軍人，病人也是軍人或者軍屬?？赡芤?yàn)槟抢锔绹就恋木嚯x比較遠(yuǎn)有關(guān)，那時(shí)候美國本土無痛分娩率是在上升的，但那里不是，原來幾乎沒有無痛分娩。后來軍隊(duì)體系覺得無痛分娩那么好，一定要給戰(zhàn)士們用，于是就發(fā)了一個(gè)命令，在一年不到的時(shí)間空降了很多麻醉護(hù)士，使得想要無痛分娩的產(chǎn)婦全都能滿足，無痛分娩率一下子從1%不到直接上升到80%。這對于我們做研究的人來講，就是一個(gè)臨床試驗(yàn)，我們叫自然試驗(yàn)，可以進(jìn)行前后比較。
這個(gè)研究主要是想搞清楚產(chǎn)婦無痛分娩對產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)的影響，那是1998、99年之際，在夏威夷發(fā)現(xiàn)沒有直接的關(guān)系。但我們這個(gè)研究首先表明，無痛分娩不增加剖宮產(chǎn)率，它的確會(huì)延長一些產(chǎn)程，但是它不會(huì)影響剖宮產(chǎn)率。
同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)的臨床產(chǎn)程情況與教科書上的那個(gè)“產(chǎn)程圖”也很不一樣。那個(gè)“產(chǎn)程圖”是1950年代Friedman給出的經(jīng)典，F(xiàn)riedman是非常聰明的人，他發(fā)表了很多這方面的文章，也制訂了一些標(biāo)準(zhǔn)。他提出的產(chǎn)程要達(dá)到一定的速度，每小時(shí)一公分開口，達(dá)不到就要干預(yù)。就是這樣一個(gè)臨床指南，過去一直被視為經(jīng)典。我們的研究覺得現(xiàn)在的產(chǎn)程跟他那時(shí)不一樣，他那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)太高了，所以導(dǎo)致過度干預(yù)，過度干預(yù)的結(jié)果可能就是增加剖宮產(chǎn)率。
于是我們在2002年首先提出對原來那個(gè)產(chǎn)程圖的質(zhì)疑，拿出我們自己的數(shù)據(jù)，在美國全國的產(chǎn)科會(huì)議上作了報(bào)告。因?yàn)镕riedman的方法已用了50年，臨床醫(yī)生是按照指南來操作、管理、培訓(xùn)的，所以我們的報(bào)告一下子就像炸彈一樣。緊接著就有人提出，現(xiàn)在的人群和50年前建立這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)候的人群不一樣，所以你也難以判斷那個(gè)就不對。但是我們又把Friedman那個(gè)時(shí)候用的數(shù)據(jù)拿出來重新做，結(jié)果還是支持我們的產(chǎn)程圖。
現(xiàn)在的產(chǎn)程比過去要長一點(diǎn)、慢一點(diǎn)，原因可能有三：第一是產(chǎn)兒偏大，應(yīng)該與營養(yǎng)好有關(guān)；第二是產(chǎn)婦偏胖，也似與營養(yǎng)有關(guān)；第三是產(chǎn)婦年齡偏大。
原來Friedman做研究的時(shí)候，1950年代還沒有計(jì)算機(jī)，他是憑經(jīng)驗(yàn)，主要是根據(jù)他臨床上觀察到的一些現(xiàn)象，就畫了這個(gè)產(chǎn)程圖。我們說我們不知道這個(gè)產(chǎn)程圖應(yīng)該是怎么樣，而是依靠數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)模型把大數(shù)據(jù)總結(jié)出來，相對來說更貼近現(xiàn)實(shí)。
這些研究，為我后來做全美19家醫(yī)院23萬人的研究奠定了重要的基礎(chǔ)。那個(gè)時(shí)候美國很多醫(yī)院的病歷已開始電子化，每個(gè)孕婦來分娩，她的病歷都在電子檔案里面，每一次做陰道檢查都有記錄。這為我們開展大數(shù)據(jù)的研究提供了很好的條件。于是我也申請了經(jīng)費(fèi)，把這19家醫(yī)院23萬產(chǎn)婦的病史整合起來。本來想想這個(gè)事情蠻簡單的，一年可做完，結(jié)果花了三年的時(shí)間。
這樣一個(gè)大規(guī)模研究主要想回答兩個(gè)問題：一是產(chǎn)程，現(xiàn)在的產(chǎn)程到底是怎么樣？二是為什么剖宮產(chǎn)率那么高？那個(gè)時(shí)候美國已經(jīng)達(dá)到30%多了。
我們的研究產(chǎn)出了一系列的文章，大家都很努力，而且我們還有一個(gè)分享機(jī)制，數(shù)據(jù)共享，研究成果相互交流。當(dāng)時(shí)我把所有數(shù)據(jù)都拷貝在光盤上，每個(gè)團(tuán)隊(duì)都可以有一份。有了一個(gè)良好的共享機(jī)制，大家的參與度很高，參與單位覺得這些數(shù)據(jù)也是自己將來可以用的。后來，我們的數(shù)據(jù)也全部公開，不僅在美國，全球都可以去用。這個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果于2010年發(fā)表，完全支持我們10年前的發(fā)現(xiàn)。
我們的研究引起了業(yè)界的關(guān)注，影響很大，之后美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)、母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合開了一個(gè)專家會(huì)，看了數(shù)據(jù)和研究成果，開始改變過去遵循的那個(gè)指南。美國是2013年改變指南的，中國在2014年有了專家共識(shí)，也接受了新產(chǎn)程的理論。后來英國、澳大利亞、加拿大都跟上了。
我們顛覆了老的產(chǎn)程圖，建立了一個(gè)新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，這也是對病人和醫(yī)生負(fù)責(zé)，在產(chǎn)科管理上起到了積極的作用，這是最重要的收獲。
我于2011年回國，發(fā)現(xiàn)中國每年有那么多分娩，但是沒有自己的數(shù)據(jù)，很多相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如產(chǎn)程，都是國外教科書上面的數(shù)字。中國很多教科書都是翻譯過來的，因?yàn)橹袊鴽]有自己循證的數(shù)據(jù)。我們要做一個(gè)大的調(diào)查，看看中國分娩、產(chǎn)婦的并發(fā)癥等等到底是什么狀況。那些發(fā)達(dá)國家，尤其是西方，人種不一樣，產(chǎn)婦的并發(fā)癥、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）、早產(chǎn)率等各方面都不一樣。中國到底是個(gè)什么情況，抱著這個(gè)出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)，我們就做了一個(gè)類似的大規(guī)模調(diào)查。
2015-2016年在段濤教授（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院原院長）的支持下，我們做了有96家醫(yī)院參加的共7萬多例分娩的《全國分娩調(diào)查》研究，我也是想要看看中國的剖宮產(chǎn)率為什么那么高。當(dāng)然我們知道一些原因，但是在技術(shù)層面，如果要降低剖宮產(chǎn)，那就一定要搞清楚什么地方可以降，這個(gè)降是安全的降，不影響母嬰安全的情況下什么地方是可以降的。
我們用模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行了擬合，看下來中國現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率大概在40%。根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況，我們算下來大概可以降到30%，也就是有10%的余地。這些余地也是有依據(jù)的，有些因?yàn)槭钱a(chǎn)婦自己要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)學(xué)上是不需要的，有些可能醫(yī)院管理上太松了等等的情況也得考慮進(jìn)去。我們提出中國的剖宮產(chǎn)率有10%下降余地的同時(shí)，也提出了剖宮產(chǎn)率“不能一刀切”的觀點(diǎn)，應(yīng)該要考慮個(gè)體化，根據(jù)本地的或者本醫(yī)院產(chǎn)婦的特征，建立一個(gè)可供參考的剖宮產(chǎn)率。
從自然主義的觀點(diǎn)來看，剖宮產(chǎn)畢竟是一個(gè)手術(shù)，是一種介入的生產(chǎn)過程，對人體有可能帶來傷害。雖然現(xiàn)在剖宮產(chǎn)是很常規(guī)的介入方法，也很安全，但仍需要關(guān)注其帶來的影響。所以，我們有環(huán)境兒童健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，做一些關(guān)聯(lián)性的跟蹤性的研究。譬如說，我們通過跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的小孩患過敏和哮喘癥的比例相對要高，還有小孩的肥胖。這些情況有明顯的表征，但尚沒有能夠說清楚具體什么原因。再譬如說，剖宮產(chǎn)本身因?yàn)闆]有經(jīng)過分娩這個(gè)過程，所以母乳的產(chǎn)生比較晚、比較少，有的甚至不能用母乳喂養(yǎng)嬰兒，這些情況對嬰兒都會(huì)有一定的影響。
我做這個(gè)研究，也和在美國時(shí)一樣，我要用科學(xué)的數(shù)據(jù)告訴人們，剖宮產(chǎn)率其實(shí)不需要那么高，有下降的余地。
我們的研究還發(fā)現(xiàn)，在有無痛分娩服務(wù)的醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率比沒有提供無痛分娩的醫(yī)院要低。這是一項(xiàng)基于中國的研究，無痛分娩可以降低剖宮產(chǎn)，這個(gè)文章也發(fā)了。再譬如說，現(xiàn)在的二胎、三胎政策實(shí)施之后，人們的觀念也隨之改變，原來想反正就生一個(gè)，我就剖了，減少疼痛的過程?，F(xiàn)在因?yàn)檎f不準(zhǔn)，也許要二胎或者三胎，大家就比較謹(jǐn)慎了，產(chǎn)婦自己要求剖宮產(chǎn)降低了很多。這就是我回國之后做的一個(gè)全國分娩調(diào)查項(xiàng)目研究的發(fā)現(xiàn)，這個(gè)項(xiàng)目跟我在美國做的那個(gè)23萬人的研究有點(diǎn)相似。
總的來看，臨床實(shí)踐與科學(xué)研究是分不開的，原來我們很多臨床的實(shí)踐就是注重解決問題，往往不大注重其科學(xué)依據(jù)，按照老師教的做就是，缺乏可循證的醫(yī)學(xué)理論。婦產(chǎn)科這個(gè)領(lǐng)域，會(huì)有很多實(shí)踐，臨床上的問題主要通過實(shí)踐，但實(shí)踐需要去總結(jié)，需要花精力去研究和提升。
在這方面，科學(xué)研究也需要有正確的導(dǎo)向。譬如說在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，基礎(chǔ)研究與臨床研究如何配置，就是一個(gè)科學(xué)研究的導(dǎo)向問題。我覺得，我們在這個(gè)導(dǎo)向上，真正的臨床研究做得還很少。
科研的環(huán)境也非常重要?？茖W(xué)在一定程度上是自由發(fā)揮的產(chǎn)物，需要科學(xué)工作者能夠自由發(fā)揮他的想象力。本質(zhì)上說，科研要靠個(gè)人的想象力、創(chuàng)造力，靠合理的管理體制，及促進(jìn)良性競爭的社會(huì)環(huán)境。這就需要全社會(huì)共同做出努力。
回望我走過的科研之路，還是回到我前面所說的，第一，能夠一直做自己喜歡做的事，我覺得自己是一個(gè)非常幸運(yùn)的人，這是我自己的選擇，而且選對了。社會(huì)上有很多很多的人，可能是為了工作而工作，為了職業(yè)而職業(yè)，對于我來說，不管在美國還是在中國，雖然我也是工作，也是一份職業(yè)，但是我做了自己想做、喜歡做的事情，所以我真的抱有感恩之情。第二，我始終保持一種平靜的心態(tài)，我對我做的事情很感興趣，至于它的結(jié)果是什么，不是我最關(guān)注的。我的科學(xué)研究本身給了我很多的幸福感和滿足感。
（作者張軍，系上海交通大學(xué)王寬誠講席教授，現(xiàn)任上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦女兒童健康系主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院環(huán)境與兒童健康教育部和上海市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研究員（前主任）。長期從事婦幼流行病學(xué)研究。曾任教于美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)院。1997-2011年在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）聘為研究員和資深研究員，兩次獲得NIH優(yōu)秀獎(jiǎng)。于2011年作為國家特聘專家全職回國。）
（原標(biāo)題：我的科學(xué)觀｜張軍：心懷感恩，做超越功利目標(biāo)的科學(xué)研究）
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