全國醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗正快速向多個細(xì)分領(lǐng)域推進(jìn)。隨著多地多名醫(yī)保局長被帶走調(diào)查，醫(yī)保領(lǐng)域這一醫(yī)療反腐的“深水區(qū)”正在被觸及。最新消息顯示，就在此檔口，今年度國家醫(yī)?；痫w行檢查已經(jīng)開始。
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據(jù)央視新聞消息，2023年國家醫(yī)?；痫w行檢查今天在貴州畢節(jié)市正式啟動。按照《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查。
飛行檢查主要針對三個方面內(nèi)容。
一、對定點醫(yī)療機構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。重點聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域。
二、對零售藥店。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。
三、檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
稍早前的8月2日，《經(jīng)濟日報》刊發(fā)了整版報道《守住醫(yī)保基金安全底線》提到，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為基金安全的“守門人”，其日常審核結(jié)算是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾画h(huán)……在常態(tài)化管理過程中，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理工作主要體現(xiàn)在四個方面。
一是負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹑粘徍私Y(jié)算。日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日均結(jié)算量約為3476萬人次，這些基金的審核結(jié)算都由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。2022年，全國醫(yī)保基金支出2.46萬億元，報銷結(jié)算達(dá)42.59億人次。
二是加強日常檢查。2022年全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共核查定點醫(yī)藥機構(gòu)74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。
三是加強對兩定機構(gòu)的管理。2022年共處理兩定機構(gòu)33.52萬家，醫(yī)保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫(yī)保費用、收取違約金、終止責(zé)任人或責(zé)任部門的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等。
四是追回資金。2022年追回定點醫(yī)療機構(gòu)費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。
例如，北京市致力于推進(jìn)全鏈條醫(yī)保經(jīng)辦基金管理體系建設(shè)，通過不斷探索，實現(xiàn)了智能審核規(guī)則置入醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉(zhuǎn)變和大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位問題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點醫(yī)療機構(gòu)不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)203家次，監(jiān)督效能逐步提升，基金安全保障有力。
上述《經(jīng)濟日報》的報道介紹，為織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應(yīng)通過“四個加強”進(jìn)一步落實經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查職責(zé)。
第一，加強審核結(jié)算，強化數(shù)字化賦能。進(jìn)一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。
第二，加強日常核查，強化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)格履行核查職責(zé)，有序?qū)崿F(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度核查全覆蓋。
第三，加強績效考核，強化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核結(jié)果與醫(yī)保付費、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)自主自律自我規(guī)范。
第四，加強內(nèi)部管控，強化經(jīng)辦機構(gòu)自身管理。嚴(yán)格落實對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結(jié)算支付等經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結(jié)算流程，嚴(yán)肅基金結(jié)算管理，實現(xiàn)結(jié)算更加公開透明。
那么飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中取得哪些積極成效？
公開資料顯示，國家醫(yī)保局2019年開始探索建立飛行檢查機制，在有關(guān)部門配合下，4年來累計查出涉嫌違法違規(guī)資金43.5億元。2022年組織了24個飛行檢查組，完成了對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫(yī)療機構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構(gòu)5家。發(fā)現(xiàn)普遍存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；43家存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；39家存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題。
為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》于今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設(shè)計、基本程序、原則和要求。
在飛行檢查制度設(shè)計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現(xiàn)問題的真實性。主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對象提前作出應(yīng)對而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業(yè)化程度。飛行檢查組成員來自多部門多領(lǐng)域，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等，專業(yè)的復(fù)合化程度較高，有助于實現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。四是實施規(guī)?；谢瘷z查。飛行檢查組內(nèi)一般設(shè)立政策、醫(yī)療、信息、財務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證，可以實現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)?；?、集中化檢查，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。
在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門從被檢查地區(qū)以外的其他地區(qū)抽調(diào)人員組建，實行組長負(fù)責(zé)制。參加飛行檢查的人員以醫(yī)保部門為主，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、信息、財務(wù)等專業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。
在飛行檢查啟動條件方面，主要有四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設(shè)計突出了飛行檢查聚焦重點領(lǐng)域、重點問題、重點對象的特點以及著力解決醫(yī)保領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性和區(qū)域性問題的作用，強調(diào)發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應(yīng)。
近日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門將于8月至12月對全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三大領(lǐng)域，時間范圍為2021年、2022年醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
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