新冠抗病毒藥物是基層救治的關(guān)鍵。日前，阿茲夫定片經(jīng)國家醫(yī)保談判降價至175元/瓶，且正陸續(xù)覆蓋國內(nèi)更多的基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生室。
(資料圖)
在日前舉辦的一場“鄉(xiāng)村暖冬計劃”村醫(yī)新冠防止培訓上，海南省人民醫(yī)院感染科主任林鋒、上海瑞金醫(yī)院藥劑科主任卞曉嵐等多位一線專家也提出了阿茲夫定在臨床時，需要基層村醫(yī)掌握的規(guī)則和注意事項。
問題一：阿茲夫定具體的用法用量是哪些？有哪些適用人群？特殊人群有哪些注意事項？
卞曉嵐：對于確診新冠的患者，由于他起病的前5天是病毒復制的高峰期，因此推薦盡早(尤其是在黃金72小時內(nèi))使用阿茲夫定。而對于老年合并有基礎疾病、免疫缺陷患者、肥胖、重度吸煙等新冠病毒感染者(包括一些肺炎且肺外表現(xiàn)嚴重的)，他的重癥死亡風險非常高，也應盡早啟動使用。
用法用量上，首先，阿茲夫定的推薦治療劑量為每次5毫克(也就是5粒)，每天1次，；其次，用法上需要在空腹時整片吞服，特殊情況下可以搬開、碾碎或者溶解后鼻子使用。再次，要注意阿茲夫定用于治療新冠病毒的療程一般為7~14天，不宜超過14天。一般在臨床癥狀消失且第二次核酸或者三次抗原轉(zhuǎn)陰以后可以考慮停藥。出現(xiàn)過敏反應即刻停藥、即刻就醫(yī)。
阿茲夫定批準的新冠適應癥僅限于成人患者，也基于臨床前的生殖毒性研究，不建議在妊娠期和哺乳期的患者使用。
對于育齡期女性，建議治療期間和治療結(jié)束后的4天里內(nèi)采取有效的避孕措施；對于老年人，是要根據(jù)身體情況以及肝腎功能等來選擇用藥以及用藥的劑量；對于兒童，目前缺乏該藥物應用的相關(guān)研究，不建議使用。
對于肝功能不全者，建議中重度肝功能損傷者慎用阿茲夫定治療；對于慢性乙肝者，使用阿茲夫定的過程中需要聯(lián)用抗病毒力強、耐藥率低的藥物如恩替卡韋、恩諾福韋、丙酚替諾福韋等，并在用藥過程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等；對于腎功能不全的者，建議中度腎功能不全患者(eGFR 30-60mL/min/1.73㎡)減量使用，每次3mg，重度腎功能損傷患者(eGFR 小于30mL/min/1.73㎡)慎用阿茲夫定治療；對于曾經(jīng)患有胰腺炎的患者也應慎用阿茲夫定治療。
問題二：阿茲夫定有哪些藥物相互作用？
卞曉嵐：由于阿茲夫定為P-糖蛋白(P-gp)底物及弱效P-gp誘導劑，對于一些合并其他的疾病，需要合用其他藥物的患者應謹慎對待。
比如，房顫患者常使用的口服抗凝藥達比加群酯，它也是批糖蛋白的底物，如果聯(lián)合阿茲夫定的使用，可能會增加達比加群酯的血藥濃度。因此，建議在有條件的情況下，對于患者的關(guān)鍵治療藥物進行血藥濃度監(jiān)測。
再比如，阿茲夫定與P-糖蛋白抑制劑、以及P-糖蛋白誘導劑合用時，也可能會增加或者降低阿茲夫定的血藥濃度，臨床上我們需要評估風險，并做相應的一些處置。
問題三：基于阿茲夫定不適用于肝腎功能不全的新冠患者，但在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室不能診斷肝腎功能的好與壞，僅憑患者口頭描述就開藥會存在一定的風險，這種情況應該如何規(guī)避風險？
卞曉嵐：從一個藥物的臨床使用上來講，需要特別關(guān)注一些特殊患者的情況，對于患者是否存在肝腎功能不全的情況，也應該通過更多的檢查來明確。但如果在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室沒有這方面條件，也可以通觀察患者的體貌、體征以及詢問其一些基本情況來進行初步判斷。
具體來說，臨床上，可以觀察患者的面容是否存在有一些水腫、貧血的狀態(tài)，以及患者是否會有泡沫尿、夜尿等。同時，還可以觀察患者的皮膚、眼睛薄膜的顏色，以及去詢問他是否有一些右上腹的脹痛等。這些都可以結(jié)合著去判斷他的腎功能情況。
如果認為患者有肝腎功能不全的風險，在用藥時就應該抱有謹慎態(tài)度。值得注意的是，對于一些高齡患者，他們也特別容易出現(xiàn)肝腎功能的減退，這時也應該謹慎地開具處方。
如果實在沒有辦法去確認一個實驗室檢查的時候，這時，我們就需要在為患者開具處方時，同步完善好相關(guān)的病史記錄。對于一些評估風險后給到阿茲夫定用藥的患者，也應該密切監(jiān)測和觀察他用藥后的持續(xù)情況，一旦遇到問題要及時和上級單位進行處理。
問題四：在使用阿茲夫定后，有人會出現(xiàn)有一些心慌、惡心等反應。如何確定哪些反應是正常的，哪些反應不正常且需要停藥？
卞曉嵐：阿茲夫定的說明書里列舉了可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應的情形，這也是阿茲夫定比較常見的反應，但是患者一般是可以耐受的，這時是可以持續(xù)去使用的。
同時，阿茲弗定獲批用來治療新冠適應癥的療程比較短，在7~14天，一般在第10天的時候，其實就是可以達到療效了。因此，如果新冠的相關(guān)癥狀消失，并在兩次核酸或三次抗原轉(zhuǎn)陰以后，患者可以及時停藥，這些惡心、嘔吐等不良反應在停藥后是可以消失的。
另外，對于出現(xiàn)不良反應的患者，還應做一個判斷，即惡心、嘔吐是否是由阿茲夫定導致的？有條件的話，建議患者可以完善相關(guān)的血液性檢查，這也可以更好地去明確時哪一種情況導致的不良反應。
總的來說，醫(yī)生可以權(quán)衡阿茲夫定使用的獲益和風險(是否獲益大過風險)，來決定是否持續(xù)用藥或者停藥，當然也需要做更多的一些評估，和患者教育和告知的工作。
問題五：高血壓、高血糖、高血脂的“三高人群”是否可以服用阿茲夫定？
林鋒：不能使用阿茲夫定的情形包括：對于阿茲夫定過敏的，有中重度肝腎功能損害的，孕婦和哺乳期女性，以及未成年人等，這些是主要的人群。
三高人群不是阿茲夫定禁忌癥，因此是可以服用的。但由于高血壓本身屬于一個高危人群，加上如果又是老年人，感染新冠后就屬于可能會進展成重癥的高危人群。對于這些患者，要在控制其基礎病的同時，在沒有上述禁忌癥的情況下可以服用阿茲夫定。
問題六：二次感染的新冠患者，是否可以服用阿茲夫定？診療過程中有哪些注意事項？
林鋒：復陽的病人在這一波疫情感染中肯定是存在的。對于一個前期治療后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過一段時間后再次出現(xiàn)癥狀且檢查為陽性的病人，如果他沒有阿茲夫定相關(guān)禁忌癥，復陽后是完全可以再次服用的。
由于阿茲夫定的作用機制，是作用在新冠病毒mRNA的抑制上，目前我們還沒有發(fā)現(xiàn)在這一層面出現(xiàn)耐藥，但還需要更多循證醫(yī)學的觀察。
（文章來源：第一財經(jīng)）
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