作為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)如何參與？怎樣定價(jià)？
“現(xiàn)階段，我們剛完成《商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)用耗材目錄》(下稱《商保目錄》)階段性調(diào)研工作，包括對(duì)發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、目錄功能定位和趨勢研判等。下一步，需要在各個(gè)商保機(jī)構(gòu)間凝聚共識(shí)，并在與各地衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門溝通中得到更大支持。由于藥品最終的使用、支付都在醫(yī)院，一套專業(yè)評(píng)估與落地的流程必不可少?！薄渡瘫Ｄ夸洝分贫üぷ鞯娜虆⑴c者、商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專家邵曉軍博士在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示。
我國《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確了“健全多層次醫(yī)保制度體系”的目標(biāo)。去年兩會(huì)期間，全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文就遞交了一份關(guān)于《商保目錄》的提案。他表示，構(gòu)建多層次醫(yī)保體系，客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費(fèi)者主權(quán)”，又需調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)按需診療的積極性。
鄭秉文在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，《商保目錄》在我國多層次醫(yī)保體系中發(fā)揮著重要銜接作用，它將基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間用一份清單銜接起來。同時(shí)，也從某種程度上解決了帶量采購以后，一批創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械無法順利在醫(yī)院上架的問題。
優(yōu)先納入創(chuàng)新藥
記者了解到，在鄭秉文遞交上述提案后，由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，于2021年5月17日啟動(dòng)了《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題，中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)、太平洋健康、中國人壽等18家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和多家藥械及科技咨詢企業(yè)參與課題組。
鄭秉文強(qiáng)調(diào)，作為多層次醫(yī)保體系融合發(fā)展的突破口，《商保目錄》應(yīng)主要針對(duì)創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材與治療方式，以滿足消費(fèi)者在基本醫(yī)保體系外的醫(yī)療需求偏好。
事實(shí)上，在各地廣泛推行的普惠險(xiǎn)(即惠民保)中，大部分都涵蓋了基本醫(yī)保目錄外的特藥。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在已經(jīng)上線的126款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中，有99款提供了特藥保障，占比接近八成。其中，普惠險(xiǎn)所涵蓋的特藥數(shù)量大多在15~25種，特藥適應(yīng)癥則集中在肝癌、肺癌、乳腺癌、發(fā)性骨髓瘤等。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心副主任于保榮告訴記者，普惠險(xiǎn)所保障的特藥大多為抗腫瘤藥，少數(shù)為罕見病用藥。
“特藥主要具有高價(jià)、用于治療重大疾病、療效確切等特點(diǎn)，普惠險(xiǎn)承保方以特藥目錄的形式對(duì)特藥保障責(zé)任范圍進(jìn)行限定，從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)敞口進(jìn)行管理?！庇诒s說，不足之處在于商保機(jī)構(gòu)對(duì)高值特藥納入以及賠付率設(shè)定更加保守，往往會(huì)設(shè)定“既往癥不可賠付”的規(guī)定，投保人獲得感不強(qiáng)。
“《商保目錄》的制訂在于將創(chuàng)新藥、療法等納入進(jìn)來，不僅僅是百姓需要的特藥?！鄙蹠攒娬f，當(dāng)下，諸多商業(yè)健康險(xiǎn)種在理賠過程中對(duì)于用藥選擇、理賠范圍、賠付條件等界定仍然不夠明晰，例如稅優(yōu)健康險(xiǎn)設(shè)定了“帶病投?！?，理賠范圍越大、增值服務(wù)越多，其保費(fèi)價(jià)格相應(yīng)上漲，因此其外延究竟有多大仍然待探討。
“創(chuàng)新藥方面，以CAR-T藥物為例，這是腫瘤患者在一線用藥效果明顯不好時(shí)的一種選擇，盡管CAR-T藥物有一定的臨床指引，但其未必會(huì)被上述商業(yè)健康險(xiǎn)種都納入進(jìn)去。這就需要《商保目錄》將此類創(chuàng)新藥納入進(jìn)來?！鄙蹠攒娬f。
邵曉軍還表示，保險(xiǎn)理應(yīng)是當(dāng)下的一種“承諾”，投保人購買的健康險(xiǎn)和基本醫(yī)保應(yīng)該有明顯的區(qū)別，做得到什么、做不到什么都要很明確。
那作為醫(yī)保補(bǔ)充的《商保目錄》，原則上是否應(yīng)該將所有基本醫(yī)保之外的創(chuàng)新藥物、療法納入進(jìn)去？
邵曉軍解釋，除了一些臨床效果不好的、價(jià)格特別昂貴的、對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)會(huì)產(chǎn)生重大影響的，一般來說創(chuàng)新藥物、療法都應(yīng)被納入《商保目錄》?！敖】惦U(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)的多少，取決于這一藥物在臨床的使用率(也就是多少患者會(huì)使用)，因此在藥物層面，我們正考慮將一些PD-1藥物、二代和三代單克隆抗體藥物以及細(xì)胞免疫藥物納入進(jìn)來；器械和服務(wù)層面，我們也正在考慮將牙科種植、骨科關(guān)節(jié)、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等一批基本醫(yī)保外、但臨床需求大的療法納入進(jìn)來。”
對(duì)于《商保目錄》下的商業(yè)健康險(xiǎn)種要如何定價(jià)，邵曉軍說：“有了《商保目錄》后，各類商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品就能根據(jù)具體的創(chuàng)新藥、療法來定價(jià)。而下階段我們需要和醫(yī)院做深入溝通的原因也在于，以往商保機(jī)構(gòu)通過疾病發(fā)生率來定價(jià)，而之后則需要根據(jù)藥物、療法的使用率來定價(jià)，此類計(jì)算方式會(huì)更精準(zhǔn)?！?/p>
基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保如何有效銜接
根據(jù)鄭秉文最先提出的方案，在確定《商保目錄》的范圍后，將基于《商保目錄》建立起動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、企業(yè)申報(bào)和退出機(jī)制；隨后，逐步做到納入《商保目錄》的產(chǎn)品可比照基本醫(yī)保帶量采購方式實(shí)行掛網(wǎng)帶量采購，醫(yī)院應(yīng)按照基本醫(yī)保目錄的同等待遇進(jìn)行配備和使用；最后，逐漸實(shí)施社保與商保的信息共享，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。
為此，邵曉軍表示，《商保目錄》應(yīng)該和基本醫(yī)保目錄一樣進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，比如在每年國家發(fā)布最新基本醫(yī)保目錄后，針對(duì)《商保目錄》里的創(chuàng)新藥、療法等進(jìn)行更新，“我們希望這一《商保目錄》可以在第二健康市場(第一健康市場是基本醫(yī)保部分)如預(yù)防、體檢，以及后續(xù)的醫(yī)療健康管理上發(fā)揮更大的作用。”
鄭秉文則告訴記者，從商業(yè)保險(xiǎn)的角度講，一方面，《商保目錄》應(yīng)該是反映投保人多樣化的、有一定經(jīng)濟(jì)能力的需求。而另一方面，《商保目錄》的制訂可以為百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)種提供統(tǒng)一參考依據(jù)。這樣一來，就能將特藥、創(chuàng)新藥物和療法，都普及給更廣泛的人群，這為惠民險(xiǎn)更普惠打開一個(gè)路子。
也有醫(yī)保專家認(rèn)為，《商保目錄》或?qū)閯?chuàng)新藥、器械在患者端的“可及”提供助力，并進(jìn)一步為這些企業(yè)打開市場。
“醫(yī)院是需要使用完帶量采購藥物、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)上，才能將創(chuàng)新藥、器械上架；更好地將基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保銜接后，患者將來可以選擇的余地就很廣，滿足了多層次醫(yī)療保障的需求。”鄭秉文說，這也保證了創(chuàng)新藥、器械企業(yè)持續(xù)研發(fā)的積極性。
“在健全多層次醫(yī)療保障制度體系的國家戰(zhàn)略下，基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保之間的互動(dòng)是一種更高水平的銜接。《商保目錄》的重要性在于將未來可能會(huì)納入基本醫(yī)保目錄的創(chuàng)新、前沿藥物、器械或生物制劑提前進(jìn)入商業(yè)醫(yī)保范疇，并通過商保機(jī)構(gòu)來提供價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，為將來基本醫(yī)保準(zhǔn)入提供數(shù)據(jù)參考?！眱r(jià)值醫(yī)療顧問專家委員會(huì)秘書長梁嘉琳告訴記者。
（文章來源：第一財(cái)經(jīng)）
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